Заявление на подключение

Организация:

Наименование организации *:

ФИО руководителя *:

Должность руководителя *:

Действует на основании *:

Контакты:

Адрес подключения *:

Юридический адрес *:

Почтовый адрес *:

Телефон *:

Факс:

Контактное лицо *:

Реквизиты:

ИНН *:

КПП:

ОГРН:

Рассчетный счет:

Корреспондентский счет:

Банк:

БИК:

Услуги:

Тарифный план *:

Тип абонентского устройства *:

Реальный IP через VPN (60 руб./месяц)

Подсеть из 4-х реальных IP адресов (120 руб./месяц)

Дополнительная информация:

Введите число, указанное ниже:

<>>>>>    <>>>>>     <>  <>   <>  
<>       <>  <><>  <<<>  <>   <>  
<<<<<>   <> <> <>    <>  <>>>><>  
     <>  <><>  <>    <>       <>  
<>>>>>    <>>>>>     <>       <>